妊娠与乳腺癌一

妊娠与乳腺癌(一) [标签:url] [标签:科室] 摘要：育龄期乳腺癌患者行 治疗后，其生育和哺乳问题也颇具挑战性。如何处理妊娠相关性乳腺癌的诊断和治疗以及乳腺癌治疗后的妊娠哺乳等问题，已成为 科、妇产科和儿科医师们共同关注的课题。 乳腺癌是女性最常见的恶性 ，严重威胁着女性健康。在我国，≤35岁育龄期乳腺癌患者比例高于西方国家，≤30岁乳腺癌患者占同期乳腺癌的2.6%，妊娠、哺乳期乳腺癌约占全部乳腺癌的1.5%-8.2%。妊娠期乳腺癌如不及时诊治，病情会进展甚至转移；但乳腺癌的诊治手段对胎儿健康会产生影响，因此妊娠期乳腺癌的诊治非常棘手。 育龄期乳腺癌患者行 治疗后，其生育和哺乳问题也颇具挑战性。如何处理妊娠相关性乳腺癌的诊断和治疗以及乳腺癌治疗后的妊娠哺乳等问题，已成为 科、妇产科和儿科医师们共同关注的课题。 一、妊娠相关性乳腺癌(pregnancy-associatedbreastcancer，PABC)概况 PABC是指妊娠期及产后12个月内诊断的乳腺癌。妊娠期乳腺癌约占妊娠总次数的3/10000-1/3000。40岁以下的乳腺癌患者中，大约有10%处于妊娠期。PABC患者的年龄为32-38岁，常表现为无痛性肿块或局限性增厚，偶尔也有 溢液。妊娠期 增大明显，乳腺的密度及结节也会相应地增加，因此肿块不易早期发现，临床医师也容易忽视。过去认为PABC患者的预后更差，但目前的许多证据不支持这一观点。Psyrri等分析了PABC的117篇文献资料后得出结论，PABC患者的预后与分期相同的非妊娠乳腺癌相似，无确切的证据表明妊娠会增加复发风险。PABC预后差可能与诊断延迟、分期偏晚有关。PABC的病理和生物学特征在调整年龄和分期等相关因素后与非妊娠乳腺癌相似。 二、PABC的辅助检查和诊断 妊娠或哺乳期出现乳腺肿块必须使用临床检查、影像学检查和活检予以充分评估。钼靶、磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）和超声是乳腺癌最常用的影像检查手段。妊娠期乳腺癌诊治的基本原则是把电离辐射对胎儿的影响尽可能地降到最低。超声检查是妊娠期乳腺癌对乳腺、腹部器官和盆腔检查的优选手段。有研究报道，在腹部有良好铅屏障的情况下乳腺的钼靶片检查应该是安全的，但其有效性存在争议。妊娠哺乳期乳腺的密度显著增加，可能会降低检查的敏感性。如果要获得准确的判断，必须联合应用临床症状、钼靶和超声检查。 妊娠期乳腺MRI检查的有效性与安全性尚需进一步的评价。既往一直不建议妊娠期常规使用乳腺MRI检查，至少在早孕期不建议使用。但2013年欧洲 内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)在癌症、妊娠和生育临床实践指南中提到，在其他诊断手段不能确诊或有可疑的骨、脑转移的情况下，可以考虑使用MRI检查，但MRI检查时不能使用影像显像剂钆。静脉影像显像剂可以通过胎盘，引起鼠类胚胎生长、骨骼和内脏发育的异常。血清 学标志物是恶性 细胞合成、分泌并释放的生物活性物质，与恶性 的发生发展密切相关。由于妊娠对患者体内的血清 学指标，尤其是CA125和CA153的影响很大，因此不能作为妊娠期乳腺癌诊治的参考指标。 妊娠期乳腺肿块活检显示，有70%-80%为良性乳腺肿块，但临床上对于可疑或持续存在超过2-4周的乳腺肿块，有必要行活检评估。细针抽吸细胞学诊断的准确性已被许多研究证实，但这需要有经验并熟悉妊娠哺乳期乳腺正常和病理性改变的病理学专家来判读。空心针活检可提供组织学检查，能判断是否为浸润性癌以及进行生物学指标的检测。有个别患者在哺乳期行空心针活检时出现乳瘘，但总体来说仍是相对安全的。 乳腺癌临床TNM分期需要评价原发病灶和区域淋巴结状态，也须全身检查后排除有无远处转移。有研究显示，妊娠期妇女在腹部屏蔽时行胸片检查是安全的，孕早期胸片检查胎儿接受的放射剂量约为0.002-0.43mGy。中、晚孕期子宫已经超出骨盆，胸片检查可能会使胎儿暴露于更高的放射剂量中。不建议妊娠期使用CT评价，据估计孕中、晚期的放射剂量暴露可高达43.6mGy。妊娠期不建议使用正电子发射计算机断层扫描等检查手段。放射性骨扫描对胎儿产生的放射线仅为1.94mGy，妊娠期行放射性骨扫描应该是安全的，但必须进行充分的水化和留置导尿管8h，以防止放射性核素在膀胱内滞留。 美国国家放射学保护委员会建议孕早期可接受的放射线总剂量为0.05Gy以下，这个范围内发生不良事件的可能性较低；0.05-0.1Gy可能有不良事件发生，但风险较低；0.1-0.15Gy属于高风险范围，需要考虑终止妊娠；≥0.15Gy则建议直接终止妊娠。有研究显示，孕妇使用腹部铅围护衣仅能减少5%的放射线剂量。尽管如此，因腹部屏蔽易于实施，虽然仅有微小差别，胸片检查时仍建议常规使用。妊娠期采用超声评价有无肝脏转移是安全的，但妊娠造成的肝脏脂肪浸润可能对图像判读会有一定程度的影响。血清碱性磷酸酶水平在妊娠期常升高2-4倍，因此依靠碱性磷酸酶水平协助诊断骨转移可能帮助不大。