NCCN 胃癌指南（2015v3）说明了

今年 3 年初宾夕法尼亚州国家信息化胃结核病因特网（NCCN）公布了 2015 年第 3 版《NCCN 十二指肠胃癌临床实践概要》（以下原称概要），相比之下于 2015 年第 2 版，内容变化不多。在内容上，对比 2014 年第 1 版相比之下，概要在十二指肠胃癌的表型可能会评量、移植手术、低剂量、超声等特别顺利进言道了极其重要系统升级。

十二指肠胃癌表型可能会评量

表型可能会评量是 NCCN 概要自 2014 年新增的内容，也是整个 NCCN 概要基础中会最极其重要的系统升级之一。这也是 NCCN 概要从眼疾人到卫生保健的更是发生变化，在声名大噪乳腺胃癌、卵巢胃癌、结直肠胃癌后来，在十二指肠胃癌领域也开始充分体现「防」与「清领」结合的理念。2015 年版，概要再次对这大部分内容顺利进言道报章杂志的变更，以便好处的评量可能会。尽管大大部分十二指肠胃癌都是放出的，但据估计仍有 5%～10% 的眼疾征有家族因素且 3%～5% 与增生胃结核病倾向信息化征涉及。

增生弥漫特质十二指肠胃癌（HDGC）是最经常用的生物学十二指肠胃癌，这是一种经常染色体显特质表型信息化征，其特点是弥散特质十二指肠胃癌都以，且在年轻时发眼疾。有 30%-50% 的增生弥漫特质十二指肠胃癌家庭有抑胃癌变 CDH1 的现生凋亡。

确诊十二指肠胃癌时的年长为 37 岁，而男同特质恋与女特质在 80 岁以后患病十二指肠胃癌的可能会分列 67% 和 83%，CDH1 凋亡还与易患病女特质小叶乳腺胃癌涉及。

对于 HDGC 尚无法安全且有效的内镜天气预报方法，只不过，目前的证明表明内镜可能只能准确测定成弥漫特质十二指肠胃癌的就有期眼疾变。

对于 18-40 岁的有 HDGC 家族史且存在现生 CDH1 凋亡的无症状眼疾征自荐言道卫生保健特质十二指肠摘除（不必只需 D2 淋巴捡拾）。

对于 18 岁以后的眼疾征不自荐言道卫生保健特质十二指肠摘除，但是如果其家庭成员有人 25 岁以后患病十二指肠胃癌，也可考虑对其言道卫生保健移植手术。在十二指肠矫正前只需经常规顺利进言道内镜下慢速随机活体。

对于拒绝移植手术但存在 CDH1 凋亡的眼疾征也只需言道上肠道内镜下的慢速随机活体。

Lynch 信息化征（又称为增生非溃疡特质结直肠胃癌）是一种经常染色体显特质表型信息化征，特点是发眼疾年龄较就有, 栖息于结直肠胃癌、内膜内膜胃癌以及十二指肠胃癌等胃结核病。该信息化征由四个错配修复（MMR）蛋白质中会（MLH1、MSH2、MSH6 及 PMS2）任何蛋白质的凋亡所引致。已经有挖掘出, 表皮粘附分子 (EPCAM) 蛋白质其实与 Lynch 信息化征有关。十二指肠胃癌是 Lynch 信息化征中会第二经常用的肠外（仅次于内膜内膜胃癌），有 1%～13% 的 Lynch 信息化征眼疾征患病有十二指肠胃癌，且发眼疾年龄较就有，并以肠改型都以。

幼年改型溃疡症（JPS）是一种罕见的经常染色体显特质表型信息化征，特点是青较少年十二指肠肠道多发溃疡并上升患病肠道胃结核病的可能会。该信息化征由 SMAD4 或者 BMPR1A 蛋白质的现生凋亡所引致。JPS 理应患病肠道胃结核病的可能会从 9%～50% 不等，因蛋白质变异的类改型不同而变化。已经有挖掘出, 表皮粘附分子 (EPCAM) 蛋白质其实与 Lynch 信息化征有关。

存在十二指肠溃疡的 JPS 眼疾征理应患病十二指肠胃癌的可能会为 21%。Peutz-Jephers 信息化征（PJS）是一种由抑胃癌变 STK11/LKB1 现生凋亡引致经常染色体显特质增生疾眼疾，约有 30%～80% 的眼疾征存在 STK11/LKB1 凋亡。该信息化征以十二指肠肠道溃疡和皮肤粘膜色素沉着都以要临床表现，并具相对于十二指肠肠胃癌易感特质。PJS 眼疾征的理应患病十二指肠胃癌的可能会为 29%。

2015 年的概要，还在天气预报自荐的信息化征中会新增了家族特质腺瘤肉眼疾（FAP），无法恰当的证明支持者十二指肠溃疡眼疾人必只需顺利进言道 FAP 的筛查。但是，由于 FAP 眼疾人会上升发生十二指肠胃癌可能会，所以，言道十二指肠镜检查的同时可言道十二指肠检查。

移植手术眼疾人

NCCN 概要对于十二指肠胃癌的移植手术阐述，一直不多，2015 年版的概要也无法明显的系统升级，甚至在概要上对于移植手术适用范围阐述有些滞后。

NCCN 概要引用了日本人十二指肠胃癌眼疾人准则的淋巴分四组分南站，根据十二指肠矫正时淋巴捡拾适用范围，可以分作 D0，D1 和 D2。

D0 摘除指 N1 南站淋巴无法得到只不过捡拾。

D1 摘除是指将受累的近端十二指肠、远距十二指肠或全十二指肠摘除（远距或既有摘除），并包括大、小网膜淋巴（包含了贲门右、贲门右下淋巴，十二指肠小弯、十二指肠大弯，幽门上、幽门下淋巴）。

D2 摘除则是 D1 摘除的基础上，还决定摘除十二指肠右下肾脏道旁淋巴、肝总脊柱道旁、腹腔干、肠门和肠脊柱道旁淋巴捡拾。

2015 年版《概要》在外科移植手术眼疾人上再度法规了「不可根清领特质摘除的常规」：

1. 时变十分困难期十二指肠胃癌，外科检查相对于坚称或经活体证实的侵犯横膈膜块茎淋巴或腹主脊柱道旁淋巴；侵犯或包绕主要大肾脏（肠肾脏除外）。

2. 周围转移或腹膜甘蔗（包括腹水脱落细胞核阳特质）。

2015 年版概要去除「淋巴第 3 南站和第 4 南站（N3、N4）」的概念，因为在 2015 年版《概要》中会把周围的阳特质淋巴（N3 和 N4 淋巴转移）指出是的周围转移，仅限于时变十分困难的范畴。

然而，2015 版概要仍把第 7 四组淋巴归于 D2 捡拾适用范围，其实日本人十二指肠胃癌眼疾人准则就有在 2010 年的第三版就从未将其归为 D1 的捡拾适用范围。而对于十二指肠上部胃癌，在 2015 年公布的第四版日本人十二指肠胃癌眼疾人准则对于第 10 四组肠门淋巴也不在决定捡拾，而 NCCN 概要仍旧改成了以后的常规。因此，移植手术的捡拾适用范围，根据我国的十二指肠胃癌发眼疾特点，临床上可能更多的参考日本人十二指肠胃癌眼疾人准则。

腹腔镜矫正目前在全国特质从未逐渐开展，对于十二指肠胃癌眼疾征，它比其他对角移植手术有更多极其重要的绝对优势（术中会成血较少，术后疼痛轻，稳定下来慢，肠道功能稳定下来就有以及眼疾征住院小时缩短）。

Huscher 等顺利进言道了一项前瞻特质随机科学研究，比较 59 唯远距十二指肠胃癌眼疾征顺利进言道腹腔镜矫正或十二指肠次全矫正的就有期和 5 年的临床结果。两种方式的移植手术死亡率分列 3.3% 和 6.7%，5 年总生存能力分列 58.9% 和 55.7%，无眼疾生存能力分列 57.3% 和 54.8%，因此指出尽管未达明显特质差异特质，腹腔镜矫正还是优于对角移植手术。但是，进一步确认腹腔镜矫正在十二指肠胃癌眼疾人中会的地位仍只需更大规模的随机临床科学研究。

系统会眼疾人

2015 年版《概要》对于全身眼疾人的原则删除了以下内容：对于局限特质胃十二指肠或十二指肠贲门腺胃癌，应正因如此术前化超声；术前低剂量来作为系统会眼疾人的一个可选提议，但不来作为正因如此。根据已经有刊载的一些极其重要临床科学研究的结果，2015 年版概要对于转移特质或局部中后期十二指肠胃癌的低剂量提议大部分做了大量的修改。

1. 一线眼疾人

另一项由德国科学研究四组主持的随机 III 期实验中会，比较了中后期或转移特质十二指肠及 EGJ 腺胃癌眼疾征中会联用氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）提议和 ECF 提议来作为初始眼疾人的结果刊载后，使「氟尿嘧啶建立联系伊立替康」眼疾人，证明高度从 2A 级攀升为 1 级。在这项科学研究中会，416 唯眼疾征（65% 为十二指肠腺胃癌，33% 为 EGJ 腺胃癌）被随机分作 FOLFIRI 四组和 ECF 四组。

在 31 个年初的中会位随访后挖掘出 FOLFIRI 四组的 TTF 显着长于 ECX。二四组的中会位 PFS、中会位 OS 以及有效率均无差异特质。由于 FOLFIRI 提议有更较少的毒特质反应和好处的耐受特质，因此 NCCN 专家四组指出可以选择 FOLFIRI 提议来作为中后期十二指肠胃癌眼疾征的一线眼疾人。

2. 二线眼疾人

二线眼疾人提议概要把「雷莫芦唑+制剂」来作为正因如此提议顺利进言道自荐，证明高度为 1 级。这主要是基于 RAINBOW 科学研究结果来作了系统升级。RAINBOW 科学研究挖掘出，对于一线眼疾人后的中后期十二指肠胃癌或 EGJ 胃癌眼疾征，雷莫芦唑建立联系制剂较安慰剂建立联系制剂相比之下，有好处的 OS、PFS 及 ORR。

根据随机原则，共计纳入 665 唯受试者，其中会，330 唯眼疾征遵从雷莫芦唑建立联系制剂眼疾人，335 唯眼疾征遵从安慰剂建立联系制剂眼疾人。结果显示雷莫芦唑建立联系制剂四组眼疾征的中会位生存期明显高于安慰剂建立联系制剂四组。两四组的中会位 PFS 分列 4.4 年初和 2.86 年初，而 ORR 则为 28% 及 16%。建立联系眼疾人四组中会特质淋巴细胞核缩减和高血压的所致事件致死率较高。

除此之外，一些单药眼疾人提议包括多西制剂、制剂、伊立替康，证明高度从 2A 级攀升为 1 级。均由于已经有的一些 II 或 III 期临床结果公布，做了证明档次的优化，使得临床眼疾人依据极为有限。

3. 超声

超声（术前、术后或退让特质）是十二指肠胃癌眼疾人中会的极其重要的更是部分。2015 年版概要对该大部分顺利进言道修改，但总体上变化很大。概要自荐眼疾征比较好采用仰卧姿势顺利进言道眼疾人，因为这样设备比较稳定而且重复特质较好，而固定化装置的使用也决定较高的可重复特质。专家四组自荐使用 CT 模拟定位及投影适形超声，极其重要人体器官必只需下降副作用时自荐 IMRT。点状计划对于缩减极其重要人体器官（如胰脏、心脏、脊髓、心脏，尤其是右下心室和呼吸系统会）受到的过分的点状副作用尤为极其重要。

小结

2015 年版的概要做了许多极其重要的变更，可以看得成十二指肠胃癌的眼疾人越来越法规化，同时现代医学的有意识眼疾人理念也在逐渐显现。尽管概要并非尽善尽美，但每一项变更的背后都是一项项临床科学研究的结果公布，全球的十二指肠胃癌科学人类学家做了大量的工来作。目前，全国特质的十二指肠胃癌临床科学研究也在广泛开展，十二指肠胃癌临床科学研究的重心在逐步从西方方转移，相信在不久的未来，来自中会国的科学研究也将不断的删去十二指肠胃癌概要。

编辑： 张莹