肺癌应该如何治疗

一，临床表现 早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤，转移瘤，全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。 原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激性干咳，憋气，反复发作的同一部位的肺炎，咯血或哮喘，喉返神经，膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征，周围型肿瘤更常见胸痛，憋气或胸腔积液等症状，大的周围型病灶，中心坏死，空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。 远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：淋巴结，肾上腺，肝，骨，肺，脑和胸壁，产生一些相应的症状，说明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经，引起声音嘶哑，同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉，引起头面部及上肢水肿，静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处，又称肺上沟癌，可侵犯和压迫臂丛神经，颈交感神经节，锁骨下动静脉，产生一系列特经，颈交感神经节，锁骨下动静脉，产生一系列特有的症状，如同侧上肢发麻，疼痛，逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变，上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。 10%～20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征，最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌，常见的瘤伴综合征有：肺源性骨关节病综合征(杵状指，骨关节肿痛，骨膜增生等)，SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)，高钙血症等，还有库欣综合征，重症肌无力或男性乳腺增大等情况，约16%的病人伴有神经肌肉症状，部分患者合并皮肤病如：硬皮病，黑色棘皮病。 肺癌的临床表现与癌肿的部位，大小，是否压迫，侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系，癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽，癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰，另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点，血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值，有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷，气短，发热和胸痛等症状。 晚期肺癌压迫邻近器官，组织或发生远处转移时,可以产生： ①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。 ②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。 ③压迫上腔静脉引起面部，颈部，上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。 ④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。 ⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。 ⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨，锁骨上动脉和静脉，臂丛神经，颈交感神经等,产生胸痛，颈静脉或上肢静脉怒张，水肿，臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。 少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指，关节痛，骨膜增生等)，Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等肺外症状，这些症状在切除肺癌后可能消失。 二，诊断 原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状，体征，x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)，诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。 (一)X线阴性，痰检阴性 1.凡无症状但具有三大高危因素(男性，年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。 2.凡有咯血或/和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视，如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。 (二)X线阴性，痰检阳性 1.排除上呼吸道和食管癌肿 2.进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚，粗糙或有血迹，须在该处作刷检，冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞，如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。 3.进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。 4.如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液，电透和纤支镜检，也可作CT检查，在可疑处作细分层，定期复查持续不少于一年。 (三)X线阳性，痰检阴性 1.有段，叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影;并反复加强痰检。 2.肿块或结节病变应作局部断层片，有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。 3.连续痰检至少十二次以上。 4.反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。 (四)X线阳性，痰检阳性 1.积极作手术前准备。 2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片，必要时可作CT，对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片，肝脏B超，骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。 三，病理概况 肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌，癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴，血行或经支气管转移扩散，癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型，分化程度等生物学特性有一定关系。 肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿，起源于主支气管，肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。 (一)分类 临床上一般将肺癌分为下列四种类型。 1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数，大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌，虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。 2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻，一般起源于较大支气管，居中央型肺癌，根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞，小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见，未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。 3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺，发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见，多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌，早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。 4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌，部位在肺野周围，在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见，一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管，肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔，淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜，肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎，病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。 只有早期诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效，因此要对群众广泛宣传防癌知识，对40岁以上的成人宜定期每隔半年进行1次胸部X线普查，对已出现可疑症状如久咳不愈，痰血，肺部阴影者更应进行一系列详细检查，明确诊断，对于普查中发现的≤5mm的结节，应每3个月复查1次;6～10mm大小的结节，应经皮穿刺活检，如果不能活检，应每3个月复查CT;>1cm的结节，应活检。 肺癌目前采用国际抗癌联盟在1997年公布的TNM系统临床分期(表4～6)，仅适用非小细胞肺癌，小细胞肺癌多采用两期系统即：局限型和广泛型，局限型定义为：病变局限在一侧胸腔，伴有或无同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，仅占小细胞肺癌的26%，广泛型定义为：病变超过局限型所定义的范围。 对应1项或多项TNM指标，有四级肿瘤分期，Ⅰ期的预后比较好，Ⅳ期最差(表7，8)。